Insomnio
El insomnio puede ser definido como la sensación de alteración del sueño caracterizada por la presencia de una o más de las siguientes manifestaciones:
- Dificultad para el inicio del sueño.
- Dificultad para el mantenimiento del mismo.
- Despertar temprano.
- Sueño no reparador o de baja calidad.
Las manifestaciones clínicas antes mencionadas producen un impacto significativo en el desempeño diurno de la persona que las padece, todo esto a pesar de existir un entorno favorable y la ocasión adecuada para dormir.
Otros aspectos que deben ser tomados en cuenta son: la disminución del tiempo total del sueño, el aumento de la latencia del sueño, la reducción de la eficiencia del sueño, entre otros.
Clasificación del Insomnio
El insomnio puede clasificarse de acuerdo a la duración en:
1. Insomnio Agudo o Transitorio.
2. Insomnio Crónico: caracterizado por estar presente al menos 3 veces a la semana en el lapso de 1 mes.
Por su etiología (causa), el insomnio puede clasificarse como:
1. Insomnio Primario: no está relacionado con otros trastornos y/o factores.
2. Insomnio Comórbido (Secundario): se presenta asociado a trastornos psiquiátricos, abuso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas y/o medicamentos de prescripción), y condiciones clínicas como enfermedades cardiovasculares, dolor y obesidad. También se le encuentra asociado a otros trastornos del sueño como el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el síndrome de piernas inquietas y/o el síndrome de movimientos periódicos de las piernas.
Impacto y consecuencias del Insomnio
La presencia de insomnio implica un deterioro en el funcionamiento diurno del paciente, con manifestaciones en las siguientes áreas:
1. Somática.- fatiga, cefaleas, somnolencia, síntomas gastrointestinales.
2. Afectiva.- cambios en el humor.
3. Emocional.- irritabilidad, ansiedad.
4. Cognitiva.- dificultades para mantener la atención y concentrarse, problemas de memoria.
5. Ocupacional y Social.- ausentismo laboral.
La consiguiente reducción de la calidad de vida, el aumento del gasto en la búsqueda de la salud y el incremento del riesgo de accidentes incrementa aún más la carga de la enfermedad para el paciente.
Prevalencia del Insomnio
En Estados Unidos cerca de un 30% de la población general se queja de algún tipo de interrupción en el sueño, mientras que solo un 10% presenta al menos un síntoma diurno consistente con el diagnóstico de insomnio. Por lo tanto, es poco claro que porcentaje de los pacientes cumplen estrictamente los criterios diagnósticos de insomnio crónico.
En algunos Países de la Comunidad Europea, se ha encontrado que la prevalencia de síntomas de insomnio (con frecuencia de presentación igual o mayor a 3 veces por semana) es del 34.5%. El insomnio es más frecuente en mujeres y en sujetos mayores de 54 años de edad. Ellos encontraron que si solo se analizaban estos datos en personas que padecieran síntomas de insomnio durante un lapso de 4 o más semanas de duración y que manifestaran algún deterioro funcional, la prevalencia se reducía al 9.8%.
Los estudios en poblaciones Latinoamericanas reportan hallazgos similares a los encontrados en Europa y Estados Unidos:
Se examinaron poblaciones urbanas de la Ciudad de México, Montevideo, Santiago de Chile y Caracas. Se incluyeron 5561 individuos mayores de 39 años de edad. Utilizando los mismos criterios para definir la frecuencia de la presentación del insomnio, se observó que el 34.7% de los sujetos padecía insomnio. La frecuencia fue mayor en las mujeres que en los varones.
Enfoque Diagnóstico del Insomnio
El insomnio constituye un problema de salud pública. El insomnio es un síndrome, es decir un conjunto de signos y síntomas que conforman un cuadro clínico y es a la vez un síntoma.
El insomnio no debe ser considerado como un síntoma aislado, como un síntoma sin impacto en la vida de las personas. El insomnio tiene repercusiones diurnas y y por lo tanto debe ser evaluado y tratado.
El enfoque diagnóstico del insomnio debe basarse en una entrevista médica y la elaboración de una historia clínica detallada. Asimismo se pueden utilizar escalas clinimétricas para valorar la severidad del padecimiento. Estas generalmente son fáciles de usar y de aplicar y evalúan adecuadamente tanto el insomnio como el impacto en la vida cotidiana.
Luego se debe realizar un diagnóstico diferencial, es decir el considerar otras patologías que cursen con insomnio y confirmar o descartar su presencia. Algunos posibles diagnósticos diferenciales serían el llamado "dormidor corto", que es aquella persona que duerme pocas horas, pero esto no tiene ningún impacto en su rendimiento diurno. Es un tipo de paciente más común de lo que se piensa y no necesita tratamiento.
También se debe considerar en el diagnóstico diferencial los trastornos de los ritmos circadianos, ya sea de fase adelantada o retrasada.
Otros elementos a resaltar en el diagnóstico diferencial son los trabajos con rotación de turnos y por supuesto la falta de educación en higiene del sueño.
Condiciones Comórbidas (Padecimientos Asociados)
En la evaluación del paciente, se debe investigar la presencia de trastornos psiquiátricos u otras condiciones médicas. Es necesario confirmar o descartar la presencia de ansiedad, depresión, abuso de sustancias, etc., dentro de los padecimientos psiquiátricos. El dolor crónico; trastornos cardiovasculares; respiratorios; urinarios; enfermedades relacionadas con el estrés; climaterio y menopausia como condiciones médicas frecuentes que cursan con insomnio.
Asímismo hay que evaluar la presencia de otros trastornos del sueño como el síndrome de piernas inquietas, síndrome de apnea obstructiva del sueño e insomnio relacionado al uso de fármacos de prescripción u otras sustancias: medicamentos utilizados para reducir de peso (anfetaminas), algunos antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina), antiparkinsonianos, antihipertensivos (beta bloqueadores como el propanolol y metoprolol), medicamentos para disminuír el colesterol (estatinas), hormonas tiroideas, teofilina, nicotina, cafeína y otro tipo de bebidas estimulantes o "energizantes".
Estudios Complementarios
Al paciente con insomnio se le deben pedir los estudios de laboratorio y gabinete según el diagnóstico principal y de acuerdo al criterio del médico tratante. La polisomnografía no está indicada en forma rutinaria, es decir, no está dirigida para todos los pacientes que cursan con insomnio.
Tratamiento del Insomnio
La primera línea de abordaje terapéutico es a través de intervenciones psicoeducativas, técnicas de higiene del sueño, tratamiento psicoterapéutico y tratamiento farmacológico. En los principios generales del tratamiento se considera la educación del paciente. Se basa en brindar información para que el paciente se concientize que el fenómeno del insomnio es complejo, que su tratamiento puede requerir tiempo y que es importante generar resultados terapéuticos a largo plazo. Se debe prestar atención a la identificación de conductas y el uso de medicaciones o sustancias que deterioran el sueño con el propósito de modificarlas o eliminarlas.
A) Indicación y Objetivos del Tratamiento
El tratamiento está indicado cuando el insomnio impacta negativamente en la calidad de sueño, en la salud, en las condiciones comórbidas y en el funcionamiento diurno. Esto promueve, además de la remisión sintomática, una mejor calidad de vida así como un efecto de protección de la salud al limitar las consecuencias del insomnio a mediano y largo plazo. Los objetivos del tratamiento del insomnio comprenden mejorar el sueño, tanto en calidad como en cantidad, mejorar la percepción del sueño, modificar los hábitos de sueño inadecuados y reducir el estado de alertamiento o hiperalerta. Otros objetivos son modificar creencias y actitudes sobre el sueño, educar a los pacientes y mantener la mejoría a largo plazo.
B) Tratamiento No Farmacológico del Insomnio
Se debe educar al paciente en cuanto a que es el sueño, como es el sueño normal y que es el insomnio. También es importante brindarle educación respecto a los factores asociados al insomnio y las comorbilidades (padecimientos asociados). Las técnicas de modificación del comportamiento son eficaces. Las principales técnicas conductuales son la higiene del sueño, las técnicas de relajación, la restricción del sueño, el control de estímulos y la indicación paradójica.
Las pautas de higiene del sueño plantean la incorporación de hábitos adecuado para dormir bien. También se considera la restricción y adecuación de estímulos, por ejemplo, no mirar televisión ni utilizar la computadora en horarios nocturnos, debido a la estimulación excesiva por la gran cantidad de lúmenes que emiten las pantallas. La técnica de relajación y relajación monitoreada propone la obtención de la relajación condicionada y consecuentemente la reducción del tono simpático. Esto puede requerir varias sesiones y es preciso recordar que es más fácil alcanzar un estado de relajación física que de relajación mental.
Las técnicas cognitivas son muy diversas pero, en general, intentan desviar la atención del paciente de aquello que le impide dormir. Se trata de ayudar al paciente a lidiar con el problema de modo que no le parezca una catástrofe, sustituyendo conceptos y hábitos disfuncionales por otros más apropiados. La restructuración cognitiva trabaja sobre falsas ideas o falsas creencias sobre el insomnio, con expectativas que no corresponden con la realidad. En ocasiones el paciente puede presentar pensamientos intrusivos que lo llevan a la sensación de frustración, ya que nada se resuelve durante la noche y todo empeora con la pérdida de sueño.
Muchas de éstas técnicas se pueden enseñar y aplicar en forma individual o grupal.
C) Tratamiento Farmacológico del Insomnio
Los objetivos del tratamiento farmacológico son similares a los del tratamiento global del insomnio. Los objetivos consisten en aumentar la cantidad y la calidad del sueño y mejorar el funcionamiento diurno. Asimismo, el tratamiento serviría para mejorar la percepción del sueño.
La evidencia a considerar para las recomendaciones debe comprender la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad a corto y largo plazo, las interacciones farmacológicas y el impacto sobre la calidad de vida. Otros aspectos a tener en cuenta son la edad del paciente (por ejemplo, hay que considerar la disminución de la dosis en los adultos mayores) y también la identificación de comorbilidades.
Los agonistas moduladores de receptores GABA-A, también conocidos como fármacos Z, presentan evidencia de eficacia, seguridad e interacción farmacológica para su utilización en pacientes con insomnio. Estos fármacos han reemplazado a las Benzodiacepinas (por ejemplo, el diacepam y el clonacepam) en el tratamiento del insomnio.
Los fármacos Z fueron desarrollados con el propósito de superar algunos de los eventos adversos relacionados con el uso de benzodiacepinas como la sedación diurna, la dependencia, el síndrome de abstinencia y la tolerancia farmacológica, es decir, la necesidad de incrementar gradualmente la dosis para mantener el mismo efecto terapéutico.
Estos agonistas moduladores actúan selectivamente sobre la subunidad alfa del receptor GABA-A, produciendo un efecto "hipnóforo", es decir, favoreciendo la inducción del sueño (zolpidem). Estos medicamentos se absorben y eliminan rápidamente. Tienen un inicio de acción rápido (15-30´) y se administran por vía oral. No presentan sedación diurna al día siguiente de su empleo. En general los fármacos Z, en comparación con las benzodiacepinas, muestran una menor vida media, baja propensión a causar efectos de somnolencia residual, insomnio de rebote, síndrome de abstinencia, dependencia o tolerancia farmacológica.
El tiempo de uso de los fármacos Z debiera ser limitado, salvo cuando la gravedad, recurrencia y las reevaluaciones justifiquen el uso durante un tiempo más prolongado.
D) Otras Alternativas de Tratamiento Farmacológico
Cuando el paciente no responde al tratamiento de primera línea propuesto se tienen otras alternativas. Se pueden utilizar antidepresivos sedativos (mirtazapina, por ejemplo), solos o en asociación con agonistas GABA-A. Los antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina, por ejemplo) y los antipsicóticos clásicos (levomepromazina) se pueden utilizar en pequeñas dosis. Todos estos, son ampliamente recomendados en insomnio resistente.
Las benzodiacepinas pueden utilizarse por un máximo de tres semanas. El uso más prolongado puede agravar el insomnio o favorecer su cronificación, además del potencial riesgo de deterioro cognitivo y desarrollo de tolerancia y dependencia. Algunos fármacos como el hidrato de cloral y los barbitúricos, no se recomiendan debido a problemas de seguridad.
Un tema controvertido es el uso de medicamentos de venta libre como los jarabes de valeriana, la melatonina, algunos antihistamínicos, extractos de yerbas naturales y otros productos. En general, los estudios clínicos y los metaanálisis han demostrado la seguridad pero no la eficacia de estos productos de venta libre.
Higiene del Sueño
1. Anote a que hora se acuesta, a que hora se levanta y el consumo de cafeína y de alcohol. Asímismo es importante registrar la hora del ejercicio y otros hábitos que sospeche que están afectando su sueño. Mantener este registro por una o dos semanas frecuentemente identifica posibles razones por las que usted no concilia el sueño.
2. Evite la cafeína por lo menos en las seis horas antes de acostarse. Evite beber alcohol y fumar poco antes de la hora de dormir.
3. No tome siestas, a menos que haya descubierto que las siestas no afectan su dormir posterior a ellas.
4. Use la cama solo para dormir y para el sexo. No use la cama o la recámara, por ejemplo, como oficina o como lugar para ver la televisión.
5. Si usted se preocupa cuando está en cama, dedique otra hora (por ejemplo, 30´ después de cenar) a escribir sus problemas y posibles soluciones.
6. Se puede ayudar con el uso de medicamentos a dosis bajas de manera temporal y bajo supervisión médica.
7. Si no puede dormir, no se quede en cama. Después de 10 o 15 minutos, vaya a otra habitación.
8. Trate de pasar menos tiempo en cama. Si su doctor ha determinado que no hay una enfermedad física que contribuya a su insomnio, considere la restricción del tiempo de sueño.
9. Recuerde, el insomnio es un síntoma, no una enfermedad. Si se realiza un diagnóstico adecuado y se da el tratamiento indicado, sus probabilidades de éxito son excelentes.
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